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SOLICITE SUA COTAÇÃO DE SEGURO AUTO
Nome Completo
CPF/CNPJ
CEP
Gênero
Masculino
Feminino
Estado Civil
Solteiro
Casado ou União Estável
Separado
Divorciado
Viúvo
E-Mail
Celular
Telefone Fixo
Tipo do Seguro
Novo
Renovação
Seguradora atual
Classe de bonus na apolice atual
Houve Sinistro na Ultima Vigência?
Sim
Não
Quantos
Vigência Final da Apólice Anterior
Número da Apólice Anterior
Número da CI
Ano de Fabricação
Ano Modelo
Modelo
Zero KM
Sim
Não
Código Fipe
Marca
Combustível
Flex
Gasolina
Álcool
Diesel
Híbrido
Tetrafuel
Possui Kit Gás
Sim
Não
Alienado / Financiado
Sim
Não
Rastreador
Não Possui
AutoTrac
Celtec
Cielo
Graber
Ituran
Tracker
Omnilink
Positron
Sascar
DAF-V
Dispositivo Anti-Furto
Não Possui
Alarme
Bloqueador de Ignição
Trava Carneiro
Trava Mult-T-Lock
Outros
CEP de Pernoite Mesmo do Segurado?
Sim
Não
CEP de Pernoite
Placa
Chassi
Relação Segurado/Condutor
Próprio
Cônjuge
Empregado(a)
Irmão(ã)
Filho(a)
Mãe
Pai
Outros
Nome
CPF
Estado civil
Solteiro
Casado ou União Estável
Separado
Divorciado
Viúvo
Gênero
Masculino
Feminino
Data de Nascimento
Tempo de Habilitação
Um Ano
Dois Anos
Três Anos
Quatro Anos
Cinco Anos
Seis Anos
Sete Anos
Oito Anos
Nove Anos
Dez Anos
Acima de Dez Anos
Tipo da Residência
Casa/Sobrado
Casa em Condominio Fechado
Apartamento/Flat
Chácara / Fazenda / Sitio
Outros
Não Informado
Garagem na Residencia?
Não
Sim, Portão Manual
Sim, Portão Automático / Porteiro
Garagem no Trabalho
Sim - Portão Manual
Sim - Portão Automático
Não
Não Utilizo Veículo para ir Trabalhar
Garagem no Local de Estudo
Não utiliza para este fim
Não
Sim
Não Estuda
Quilometragem Mensal
Profissão
Distancia até Trabalho
Não se aplica
Até 10 KM
Até 20 KM
Até 30 KM
Até 40 KM
Acima de 40 KM
Tipo do Uso
Particular
Profissional
Motorista de Taxi
Motorista de APP
Isenção Fiscal
Não
IPI
ICMS
IPI/ICMS
Veículo de Pessoa com Deficiência
Sim
Não
Reside com Menores de 26 anos
Não
Sim, do sexo masculino
Sim, do sexo feminino
Sim, ambos os sexos
Sim, mas nao utilizam o veículo
Reside com o principal condutor, pessoas na faixa etária entre 18 a 24 anos?
Não
Sim e não utilizam o veículo
Sim e utilizam o veículo 15% da semana
Não informado
Utiliza o veículo , dois ou mais dias da semana, para prestação de serviços e/ou visitar clientes e fornecedores?
Sim
Não
Não informado
Qtd / Veículos na Residência
Um
Dois
Três
Quatro
Cinco
Coberturas
Deseja preencher as coberturas
Tipo da Franquia
Normal
Reduzida
Valor do Kit Gás
Assistencia
Não
Completa
Intermediária
Básica
Vidros
Não
Básico
Completo
Carro Reserva
Não
7 Dias
15 Dias
30 Dias
Danos Materiais
Danos Corporais
Danos Morais
Morte / Invalidez
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